Postępowania kontrolne prowadzone przez NFZ – ciąg dalszy

dr Bartosz Pawelczyk | 20.10.2016

Biuletyn Informacyjny Wielkopolskiej Izby Lekarskiej w Poznaniu | nr 10 (261)

W lu­to­wym nu­me­rze kon­ty­nu­uje­my pro­ble­ma­ty­kę po­stę­po­wań kon­tro­l­nych. Po­przed­nio sku­pi­li­śmy się na pro­ce­du­rach od­wo­ław­czych, dziś – kil­ka uwag na te­mat prze­pi­sów, któ­re, mo­im zda­niem, bu­dzą wąt­pli­wo­ści co do swej za­sad­no­ści.

1. Za­kres kon­tro­li NFZ

Za­kres kon­tro­li, któ­re mo­że pro­wa­dzić NFZ, jest bar­dzo sze­ro­ki, gdyż ich przedmiot sta­no­wi „u­dzie­la­nie świad­czeń świad­cze­nio­bior­co­m”. Po­śród wska­za­nych w usta­wie, ty­tu­łem przy­kła­du, aspek­tów ta­kich kon­tro­li znaj­du­je się rów­nież kon­tro­la „za­sad­no­ści wy­bo­ru le­ków i wy­ro­bów me­dycz­nych, w tym przedmio­tów or­to­pe­dycz­nych i środ­ków po­moc­ni­czych sto­so­wa­nych w le­cze­niu, re­ha­bi­li­ta­cji i ba­da­niach dia­gno­stycz­ny­ch”.

Uwa­żam, iż upraw­nie­nie to jest zbyt da­le­ko idą­ce, spro­wa­dza się bo­wiem do wkra­cza­nia w ob­szar de­cy­zji po­dej­mo­wa­nych przez le­ka­rzy co do spo­so­bu le­cze­nia, a więc do oce­ny przez kon­tro­le­rów, czy le­karz po­stę­pu­je zgod­nie z ak­tu­al­nym sta­nem wie­dzy me­dycz­nej. Jest to tym bar­dziej, mo­im zda­niem, nie­za­sad­ne, że pol­skie pra­wo nie prze­wi­du­je sztyw­nych, wią­żą­cych stan­dar­dów po­stę­po­wa­nia w pro­ce­sie le­cze­nia. My­ślę, że de­cy­zje w tym wzglę­dzie na­le­ży po­zo­sta­wić le­karzom, a ewen­tu­al­na ich oce­na po­win­na być za­re­zer­wo­wa­na dla są­dów po­wszech­nych oraz or­ga­nów sa­mo­rzą­du le­kar­skie­go, orze­ka­ją­cych w przedmio­cie od­po­wie­dzial­no­ści praw­nej.

2. Kon­tro­le­rzy NFZ

Kon­tro­le prze­pro­wa­dzać mo­gą za­rów­no oso­by bę­dą­ce pra­cow­ni­ka­mi NFZ, jak i in­ne oso­by, któ­rym zo­sta­ło to przez NFZ zle­co­ne, na pod­sta­wie szcze­gó­ło­we­go upo­waż­nie­nia. Zaw­sze jed­nak ko­niecz­ne jest, w świe­tle usta­wy i za­rzą­dze­nia, aby kon­tro­lę do­ku­men­ta­cji me­dycz­nej, ja­ko­ści i za­sad­no­ści udzie­la­nych świad­czeń zdro­wot­nych, prze­pro­wa­dza­ła oso­ba „po­sia­da­ją­ca wy­kształ­ce­nie me­dycz­ne od­po­wia­da­ją­ce za­kre­so­wi pro­wa­dzo­nej kon­tro­li”.

Moż­na mieć wąt­pli­wo­ści, czy ta­ka re­gu­la­cja jest słusz­na i wy­star­cza­ją­co pre­cy­zyj­na, jed­nakże – sko­ro już obo­wią­zu­je – to czy­ni bar­dzo trud­nym sku­tecz­ne za­rzu­ca­nie przez świad­cze­nio­daw­ców, iż kon­tro­la pro­wa­dzo­na by­ła przez le­ka­rza nie bę­dą­cego spe­cja­li­stą z dzie­dzi­ny me­dy­cy­ny, któ­rej do­ty­czy kon­tro­la. Tym nie­mniej je­stem zda­nia, że w przy­pad­ku, gdy kon­tro­lo­wa­ny świad­cze­nio­daw­ca miał­by wąt­pli­wo­ści co do kom­pe­ten­cje me­ry­to­rycz­nych kon­tro­le­ra z ob­sza­ru me­dy­cy­ny, któ­rej do­ty­czy kon­tro­la, po­wi­nien zgło­sić ta­kie wąt­pli­wo­ści w to­ku kon­tro­li i żą­dać wpi­sa­nia oświad­cze­nia o tym do pro­to­ko­łu kon­tro­li. Kon­tro­lerowi nie wol­no od­mó­wić ta­kiemu żą­da­niu świad­cze­nio­daw­cy. Mo­że mieć to zna­cze­nie w ra­zie póź­niej­sze­go kwe­stio­no­wa­nia przez świad­cze­nio­daw­cę usta­leń poczy­nionych przez kon­tro­le­rów.

3. Za­wia­do­mie­nie o kon­tro­li z NFZ

Jed­nost­ka or­ga­ni­za­cyj­na NFZ prze­pro­wa­dza­ją­ca kon­tro­lę jest wpraw­dzie zo­bo­wią­za­na o niej za­wia­do­mić, jed­nak­że – w świe­tle prze­pi­sów roz­po­rzą­dze­nia i za­rzą­dze­nia – wy­star­czy, że ta­kie za­wia­do­mie­nie zo­sta­nie do­rę­czo­ne w chwi­li roz­po­czę­cia kon­tro­li.

Wpraw­dzie zro­zu­mia­łe jest, że z uwa­gi na cel kon­tro­li za­sad­ne jest ist­nie­nie moż­li­wo­ści jej prze­pro­wa­dze­nia bez wcze­śniej­szej za­po­wie­dzi, jed­nak je­stem zda­nia, że po­win­no być to do­pusz­czal­ne tyl­ko w wy­jąt­ko­wych przy­pad­kach. Tym­cza­sem prze­pi­sy nie for­mu­łu­ją żad­nych prze­sła­nek, od któ­rych za­ist­nie­nia uza­leż­nio­na by­ła­by do­pusz­czal­ność za­wia­do­mie­nia o kon­tro­li do­pie­ro w chwi­li jej roz­po­czę­cia. A prze­cież pro­wa­dze­nie kon­tro­li istot­nie wpły­wa na funk­cjo­no­wa­nie świad­cze­nio­daw­cy, zwy­kle w pew­nym za­kre­sie dez­or­ga­ni­zu­jąc nor­mal­ną pra­cę. Dla­te­go uwa­żam, że prze­pi­sy po­win­ny zo­stać w tym wzglę­dzie zmie­nio­ne po­przez okre­śle­nie ta­kich prze­sła­nek, np. w po­sta­ci uza­sad­nio­nej oba­wy ma­tac­twa ze stro­ny świad­cze­nio­daw­cy czy po­waż­ne­go za­gro­że­nia dla ży­cia lub zdro­wia pa­cjen­tów.

4. Czas roz­po­czę­cia kon­tro­li NFZ

Co do za­sa­dy po­stę­po­wa­nie kon­tro­l­ne mo­że być pro­wa­dzo­ne tyl­ko w dniach i go­dzi­nach pra­cy da­ne­go świad­cze­nio­daw­cy. Jed­nak­że prze­pi­sy roz­po­rzą­dze­nia i za­rzą­dze­nia sta­no­wią, że jest to do­pusz­czal­ne rów­nież w dniach wol­nych od pra­cy i po­za go­dzi­na­mi pra­cy – „je­że­li do­bro kon­tro­li te­go wy­ma­ga”.

Uwa­żam, że prze­słan­ka ta zo­sta­ła sfor­mu­ło­wa­na w spo­sób zbyt ogól­ny, a przez to gro­żą­cy nad­uży­cia­mi. War­to dla po­rów­na­nia za­uwa­żyć, że prze­pi­sy ko­dek­su po­stę­po­wa­nia kar­ne­go re­gu­lu­ją­ce pro­ble­ma­ty­kę do­pusz­czal­no­ści pro­wa­dze­nia prze­szu­kań w po­rze noc­nej (a więc w od­nie­sie­niu do bar­dzo po­wa­ża­nych za­gro­żeń dla lu­dzi) for­mu­łu­ją bar­dziej ści­słą niż przy kon­tro­li NFZ prze­słan­kę za­ist­nie­nia „wy­pad­ków nie­cier­pią­cych zwło­ki”. Prze­pis od­no­si się tu za­tem jed­no­znacz­nie do prze­słan­ki „cza­su”, któ­re­go dal­szy upływ sta­no­wi­ły za­gro­że­nie dla to­czą­ce­go się po­stę­po­wa­nia. Tym­cza­sem trud­no spre­cy­zo­wać, co – w przy­pad­ku kon­tro­li NFZ – mie­ści się w po­ję­ciu „do­bra kon­tro­li” – o ja­kie kon­kret­nie war­to­ści tu cho­dzi. A prze­cież, w świe­tle przy­wo­ła­nych prze­pi­sów, kon­tro­le ta­kie mo­gą być pro­wa­dzo­ne rów­nież no­cą, je­że­li, w oce­nie NFZ, wy­ma­ga te­go „do­bro kon­tro­li”. Je­stem zda­nia, że prze­słan­ka ta po­win­na zo­stać do­pre­cy­zo­wa­na i za­wę­żo­na do na­praw­dę szcze­gól­nie istot­nych przy­pad­ków.

Pod­su­mo­wu­jąc – uwa­żam, że nie­któ­re obo­wią­zu­ją­ce prze­pi­sy do­ty­czą­ce po­stę­po­wań kon­tro­l­nych sfor­mu­ło­wa­ne są nie­pre­cy­zyj­nie lub „zbyt sze­ro­ko”, co da­je moż­li­wość nie­uza­sad­nio­nych nadin­ter­pre­ta­cji, a po­ten­cjal­nie tak­że nad­użyć. Po­żą­da­ne by­ło­by wpro­wa­dze­nie w tym za­kre­sie sto­sow­nych zmian le­gi­sla­cyj­nych. W innym wypadku w przypadku wielu kontroli może okazać się konieczne korzystanie z usług prawników specjalizujących się w prawie medycznym.

1. Gdy mo­wa tu o „u­sta­wie”, mam na my­śli usta­wę z dnia 27 sierp­nia 2004 ro­ku o świad­cze­niach opie­ki zdro­wot­nej fi­nan­so­wa­nych ze środ­ków pu­blicz­nych (tj.: Dz.U. z 2008 ro­ku, Nr 164, poz. 1027, ze zm.).
   Gdy mo­wa tu o „za­rzą­dze­niu”, mam na my­śli za­rzą­dze­nie Nr 23/2009/DSOZ Pre­ze­sa NFZ z dnia 13 ma­ja 2009 ro­ku w spra­wie pla­no­wa­nia, przy­go­to­wy­wa­nia i pro­wa­dze­nia po­stę­po­wa­nia kon­tro­l­ne­go oraz re­ali­za­cji wy­ni­ków kon­tro­li (zmie­nio­ne za­rzą­dze­niem Nr 25/2009/DSOZ Pre­ze­sa NFZ z dnia 19 ma­ja 2009 ro­ku).
   Gdy mo­wa tu o „roz­po­rzą­dze­niu”, mam na my­śli roz­po­rzą­dze­nie Mi­ni­stra Zdro­wia z dnia 15 grud­nia 2004 ro­ku w spra­wie szcze­gó­ło­we­go spo­so­bu i try­bu prze­pro­wa­dza­nia kon­tro­li przez podmiot zo­bo­wią­za­ny do fi­nan­so­wa­nia świad­czeń opie­ki zdro­wot­nej ze środ­ków pu­blicz­nych (Dz.U. z 2004 ro­ku, Nr 274, poz. 2723).

🠒 Zapoznaj się z pierwszą częścią artykułu: Postępowania kontrolne prowadzone przez NFZ