Postępowania kontrolne prowadzone przez NFZ

Biuletyn Informacyjny Wielkopolskiej Izby Lekarskiej w Poznaniu | nr 2 (217)

Pra­wo ota­cza dziś dzia­łal­ność le­ka­rzy z każ­dej nie­mal stro­ny. Ota­cza, choć moż­na od­nieść wra­że­nie, że czę­sto wręcz osa­cza. Wie­le jest kwe­stii, któ­rych omó­wie­nie wy­da­je się w tym kon­tek­ście ce­lo­we, gdyż przy­dat­ne dla le­ka­rzy. Ta­ki jest wła­śnie cel po­wsta­ją­cej tu ru­bry­ki. Spot­ka­nia na ła­mach Biu­le­ty­nu WIL zde­cy­do­wa­łem się roz­po­cząć za­ry­so­wa­niem jed­ne­go z bar­dziej chy­ba bu­dzą­cych emo­cje za­gad­nień – po­stę­po­wań kon­tro­l­nych pro­wa­dzo­nych przez NFZ wzglę­dem świad­cze­nio­daw­ców. Po­niż­szy tekst ma cha­rak­ter je­dy­nie wpro­wa­dza­ją­cy do tej zło­żo­nej pro­ble­ma­ty­ki, sy­gna­li­zu­ją­cy – zwłasz­cza – spo­so­by kwe­stio­no­wa­nia przez świad­cze­nio­daw­ców for­my prze­pro­wa­dza­nia kon­tro­li i za­sad­no­ści jej wy­ni­ków. Ch­ciał­bym za­chę­cić i za­pro­sić Sza­now­nych Pań­stwa Le­ka­rzy do zwra­ca­nia się do mnie z py­ta­nia­mi do­ty­czą­cy­mi te­go za­gad­nie­nia, ale tak­że w in­nych kwe­stii, któ­rych wy­ja­śnie­nie od stro­ny praw­nej by­ło­by dla Pań­stwa waż­ne (e-ma­il: b.pa­wel­czy­k@pa­wel­czy­k-ko­zik.pl). Za­le­ży mi na tym, aby po­wsta­ją­ca ru­bry­ka mia­ła wa­lor prak­tycz­ny, a za­tem by sta­no­wi­ła po­moc w roz­wią­zy­wa­niu kon­kret­nych pro­ble­mów praw­nych po­ja­wia­ją­cych się w Pań­stwa trud­nej, zło­żo­nej dzia­łal­no­ści.

Re­gu­la­cje do­ty­czą­ce upraw­nień kon­tro­l­nych NFZ znaj­dzie­my za­rów­no w ak­tach praw­nych (usta­wach, roz­po­rzą­dze­niach), jak i w za­rzą­dze­niach Pre­ze­sa NFZ oraz umo­wach za­wie­ra­nych przez NFZ ze świad­cze­nio­daw­ca­mi. Pod­sta­wo­we z nich wy­mie­ni­łem na koń­cu te­go ar­ty­ku­łu. Po­ni­żej wy­bra­ne za­gad­nie­nia.

1. NFZ mo­że prze­pro­wa­dzać za­rów­no kon­tro­le wy­ni­ka­ją­ce z przy­ję­tych wcze­śniej pla­nów, jak i kon­tro­le do­raź­ne. Kon­tro­la mo­że do­ty­czyć bar­dzo wie­lu aspek­tów funk­cjo­no­wa­nia świad­cze­nio­daw­ców. Pro­wa­dzo­na jest pod wzglę­dem le­gal­no­ści, rze­tel­no­ści i ce­lo­wo­ści.
2. Roz­po­czy­na­jąc kon­tro­lę, oso­ba ją prze­pro­wa­dza­ją­ca ma obo­wią­zek oka­za­nia upo­waż­nie­nia do prze­pro­wa­dze­nia kon­tro­li wraz z le­gi­ty­ma­cją służ­bo­wą (al­bo wy­jąt­ko­wo z do­wo­dem oso­bi­stym w przy­pad­ku, gdy kon­tro­ler nie jest pra­cow­ni­kiem NFZ). Świad­cze­nio­daw­ca (lub oso­ba przez nie­go upo­waż­nio­na) nie mu­si za­tem pro­sić kon­tro­lera o po­ka­za­nie upo­waż­nie­nia i le­gi­ty­ma­cji – kon­tro­ler jest zo­bo­wią­za­ny uczy­nić to sam z sie­bie. Oczy­wi­ście świad­cze­nio­daw­ca ma pra­wo do­kład­nie za­po­znać się z tre­ścią tych do­ku­men­tów.
3. W trak­cie kon­tro­li świad­cze­nio­daw­ca upraw­nio­ny jest do skła­da­nia ust­nych lub pi­sem­nych oświad­czeń do­ty­czą­cych przedmio­tu kon­tro­li. Waż­ne, że kon­tro­ler nie mo­że od­mó­wić przy­ję­cia ta­kich oświad­czeń, co ozna­cza, że świad­cze­nio­daw­ca mo­że do­ma­gać się od­no­to­wa­nia ich w pro­to­ko­le.
4. Kon­tro­ler spo­rzą­dza pro­to­kół z prze­bie­gu kon­tro­li. Mu­si on być szcze­gó­ło­wy, na­pi­sa­ny w spo­sób ja­sny, lo­gicz­ny i za­wie­rać, mię­dzy in­ny­mi, opis sta­nu fak­tycz­ne­go stwier­dzo­ne­go w to­ku kon­tro­li oraz usta­le­nia kon­tro­li, a tak­że wnio­ski wy­ni­ka­ją­ce z kon­tro­li. Pro­to­kół spo­rzą­dza się w dwóch jed­no­brz­mią­cych eg­zem­pla­rzach, z któ­rych je­den otrzy­mu­je podmiot kon­tro­lo­wa­ny. Pro­to­kół jest pod­pi­sy­wa­ny przez kon­tro­le­ra i świad­cze­nio­daw­cę.
5. Je­że­li świad­cze­nio­daw­ca nie ma żad­nych za­strze­żeń do tre­ści pro­to­ko­łu, ma obo­wią­zek go pod­pi­sać.

6. Je­że­li jed­nak świad­cze­nio­daw­ca nie zga­dza się z usta­le­nia­mi za­war­ty­mi w pro­to­ko­le, nie po­wi­nien go pod­pi­sy­wać, a na­stęp­nie zgło­sić za­strze­że­nia do pro­to­ko­łu – na­le­ży to zro­bić na pi­śmie, nie póź­niej niż w cią­gu 7 dni od dnia otrzy­ma­nia pro­to­ko­łu. Za­strze­że­nia do pro­to­ko­łu roz­pa­try­wa­ne są przez kon­tro­le­ra w ter­mi­nie 14 dni. W przy­pad­ku stwier­dze­nia za­sad­no­ści za­strze­żeń – kon­tro­ler zmie­nia lub uzu­peł­nia od­po­wied­nią część pro­to­ko­łu. W ra­zie nie­uwzględ­nie­nia za­strze­żeń – kon­tro­ler nie­zwłocz­nie prze­ka­zu­je na pi­śmie swo­je sta­no­wi­sko świad­cze­nio­daw­cy.

7. Po prze­pro­wa­dze­niu kon­tro­li dy­rek­tor od­dzia­łu NFZ spo­rzą­dza w ter­mi­nie 28 dni i prze­ka­zu­je świad­cze­nio­daw­cy wy­stą­pie­nie po­kon­trol­ne za­wie­ra­ją­ce oce­nę dzia­łal­no­ści kon­tro­lo­wa­ne­go świad­cze­nio­daw­cy i za­le­ce­nia po­kon­trol­ne w ra­zie stwier­dze­nia nie­pra­wi­dło­wo­ści. Je­że­li kon­tro­la wy­ka­że, iż świad­cze­nio­daw­ca nie wy­ko­nał al­bo wy­ko­nał nie­wła­ści­wie zo­bo­wią­za­nia wy­ni­ka­ją­ce z umo­wy za­war­tej z NFZ, w wy­stą­pie­niu po­kon­trol­nym na­le­ży, mię­dzy in­ny­mi, okre­ślić kwo­to­wo wy­so­kość na­leż­no­ści świad­cze­nio­daw­cy wzglę­dem NFZ po­wsta­łej w wy­ni­ku tych nie­pra­wi­dło­wo­ści (we­zwa­nie do za­pła­ty) oraz wy­so­kość na­ło­żo­nej z te­go ty­tu­łu ka­ry umow­nej. Co zro­bić, gdy świad­cze­nio­daw­ca nie zga­dza się z tre­ścią wy­stą­pie­nia? Ana­lo­gicz­nie jak w przy­pad­ku kwe­stio­no­wa­nia pro­to­ko­łu – świad­cze­nio­daw­ca mo­że zgło­sić za­strze­że­nia w ter­mi­nie 7 dni od dnia otrzy­ma­nia wy­stą­pie­nia po­kon­trol­ne­go, w pi­śmie skie­ro­wa­nym do dy­rek­to­ra wła­ści­we­go od­dzia­łu NFZ. Za­strze­że­nia roz­pa­try­wa­ne są w ter­mi­nie 14 dni. W przy­pad­ku nie­uwzględ­nie­nia za­strze­żeń nie­zwłocz­nie in­for­mu­je się o tym na pi­śmie świad­cze­nio­daw­cę. Świad­cze­nio­daw­ca jest obo­wią­za­ny, w ter­mi­nie 14 dni od dnia otrzy­ma­nia wy­stą­pie­nia po­kon­trol­ne­go (je­że­li nie wniósł za­strze­żeń) al­bo od dnia otrzy­ma­nia in­for­ma­cji o nie­uwzględ­nie­niu za­strze­żeń, do po­in­for­mo­wa­nia NFZ o spo­so­bie wy­ko­na­nia za­le­ceń po­kon­trol­nych oraz o pod­ję­tych dzia­ła­niach lub przy­czy­nach nie­pod­ję­cia tych dzia­łań.

8. Co zro­bić, je­że­li – w przy­pad­ku nie­uwzględ­nie­nia za­strze­żeń – w dal­szym cią­gu nie zga­dza­my się z tre­ścią wy­stą­pie­nia po­kon­trol­ne­go i nie uwa­ża­my za ce­lo­we je­go wy­ko­na­nia? Świad­cze­nio­daw­ca mo­że zło­żyć za­ża­le­nie na we­zwa­nie go do za­pła­ty żą­da­nej przez NFZ kwo­ty oraz na na­ło­że­nie ka­ry umow­nej. Za­ża­le­nie ta­kie, ko­niecz­nie wraz z uza­sad­nie­niem, na­le­ży zło­żyć w ter­mi­nie 14 dni od dnia do­rę­cze­nia wy­stą­pie­nia po­kon­trol­ne­go, do Pre­ze­sa NFZ, jed­nak za po­śred­nic­twem dy­rek­to­ra od­dzia­łu NFZ. Pre­zes NFZ ma 14 dni na roz­pa­trze­nie za­ża­le­nia. Je­że­li za­ża­le­nie nie zo­sta­nie uwzględ­nio­ne, świad­cze­nio­daw­ca mo­że jesz­cze zło­żyć do Pre­ze­sa NFZ – w ter­mi­nie 14 dni – wnio­sek o po­now­ne roz­pa­trze­nie za­ża­le­nia. Je­śli na­dal za­ża­le­nie nie zo­sta­nie uwzględ­nio­ne, świad­cze­nio­daw­cy po­zo­sta­je to­cze­nie spo­ru z NFZ na dro­dze cy­wil­ne­go po­stę­po­wa­nia są­do­we­go w spra­wie o za­pła­tę kwot żą­da­nych przez NFZ.

W ko­lej­nym nu­me­rze ciąg dal­szy praw­nych aspek­tów re­la­cji z NFZ.

Za­sad­ni­cze pod­sta­wy praw­ne:

• art. 64, 160 i 161 usta­wy z dnia 27 sierp­nia 2004 ro­ku o świad­cze­niach opie­ki zdro­wot­nej fi­nan­so­wa­nych ze środ­ków pu­blicz­nych (t.j.: Dz.U. z 2008 ro­ku, Nr 164, poz. 1027, ze zm.);

• roz­po­rzą­dze­nie Mi­ni­stra Zdro­wia z dnia 15 grud­nia 2004 ro­ku w spra­wie szcze­gó­ło­we­go spo­so­bu i try­bu prze­pro­wa­dza­nia kon­tro­li przez podmiot zo­bo­wią­za­ny do fi­nan­so­wa­nia świad­czeń opie­ki zdro­wot­nej ze środ­ków pu­blicz­nych (Dz.U. z 2004 ro­ku, Nr 274, poz. 2723);

• za­rzą­dze­nie nr 23/2009/DSOZ Pre­ze­sa NFZ z dnia 13 ma­ja 2009 ro­ku w spra­wie pla­no­wa­nia, przy­go­to­wy­wa­nia i pro­wa­dze­nia po­stę­po­wa­nia kon­tro­l­ne­go oraz re­ali­za­cji wy­ni­ków kon­tro­li (zmie­nio­ne za­rzą­dze­niem Nr 25/2009/DSOZ Pre­ze­sa NFZ z dnia 19 ma­ja 2009 ro­ku).

🠒 Przeczytaj dalszą część artykułu: Postępowania kontrolne prowadzone przez NFZ – ciąg dalszy