Wymagania NFZ – co jest szczególnie istotne?

Biuletyn Informacyjny Wielkopolskiej Izby Lekarskiej w Poznaniu | nr 10 (249)

Są to kwe­stie tym istot­niej­sze, że stwier­dze­nie przez NFZ w to­ku po­stę­po­wa­nia kon­tro­l­ne­go nie­pra­wi­dło­wo­ści w re­ali­za­cji kon­trak­tów skut­ko­wać mo­że nie tyl­ko ko­niecz­no­ścią zwro­tu środ­ków pie­nięż­nych do­ty­czą­cych za­kwe­stio­no­wa­nych przez NFZ świad­czeń zdro­wot­nych, ale tak­że na­ło­że­niem kar umow­nych, a co wię­cej – ujem­ny­mi punk­ta­mi w ko­lej­nym po­stę­po­wa­niu kon­kur­so­wym. Tę ostat­nią kon­se­kwen­cję oce­nia­my ja­ko szcze­gól­nie istot­ne ry­zy­ko z punk­tu wi­dze­nia pro­wa­dze­nia dzia­łal­no­ści lecz­ni­czej. W związ­ku z po­wyż­szym ko­niecz­ne jest do­kład­ne po­zna­nie i prze­strze­ga­nie obo­wią­zu­ją­cych w tym za­kre­sie wy­mo­gów praw­nych, a w tym ce­lu za­sad­ne by­ło­by do­kład­ne zapo­zna­nie z ni­mi per­so­ne­lu me­dycz­ne­go i ad­mi­ni­stra­cyj­ne­go, np. w for­mie szko­leń.

Do naj­waż­niej­szych w tym wzglę­dzie ak­tów praw­nych za­li­czyć na­le­ży:

• usta­wę z dnia 27 sierp­nia 2004 ro­ku o świad­cze­niach opie­ki zdro­wot­nej fi­nan­so­wa­nych ze środ­ków pu­blicz­nych (t.j.: Dz.U.2015.581, ze zm.);
• za­rzą­dze­nia Pre­ze­sa NFZ i roz­po­rzą­dze­nia Mi­ni­stra Zdro­wia – do­ty­czą­ce po­szcze­gól­nych ro­dza­jów i za­kre­sów świad­czeń;
• roz­po­rzą­dze­nie Mi­ni­stra Zdro­wia z dnia 6 ma­ja 2008 ro­ku w spra­wie ogól­nych wa­run­ków umów o udzie­la­nie świad­czeń opie­ki zdro­wot­nej (t.j.: Dz.U.2008.81.484), zwa­ne da­lej: Roz­po­rzą­dze­niem.

• świad­cze­nia mo­gą być udzie­la­ne wy­łącz­nie oso­bi­ście przez oso­by wy­ko­nu­ją­ce za­wo­dy me­dycz­ne lub in­ne oso­by po­sia­da­ją­ce od­po­wied­nie kwa­li­fi­ka­cje i upraw­nie­nia do udzie­la­nia świad­czeń opie­ki zdro­wot­nej w okre­ślo­nym za­kre­sie lub okre­ślo­nej dzie­dzi­nie me­dy­cy­ny, zgod­nie z za­łącz­ni­kiem do umo­wy, tj. zgod­nie ze zgło­szo­nym har­mo­no­gra­mem (§ 6 ust. 1 Za­łącz­ni­ka do Roz­po­rzą­dze­nia). Oso­by te mo­gą udzie­lać świad­czeń w ra­mach umów zawartych z NFZ je­dy­nie w dniach i go­dzi­nach oraz je­dy­nie w lo­ka­li­za­cjach, któ­re są wska­za­ne w harmonogra­mach. Na­wet w przy­pad­ku wy­pra­co­wa­nia od­po­wied­niej czę­ści kon­trak­tu z NFZ, a tym sa­mym na­wet fak­tycz­ne­go nie­udzie­la­nia świad­czeń, oso­by te mu­szą być w obec­ne w zgło­szo­nych w har­mo­no­gra­mie dniach, go­dzi­nach i lo­ka­li­za­cjach. Zgod­nie z § 6 ust. 4 Za­łącz­ni­ka do Roz­po­rzą­dze­nia, oso­by te w cza­sie wy­zna­czo­nym do udzie­la­nia świad­czeń w har­mo­no­gra­mie pra­cy, nie mo­gą udzie­lać świad­czeń w in­nej jed­no­st­ce or­ga­ni­za­cyj­nej u te­go sa­me­go świad­cze­nio­daw­cy, ani u in­ne­go świad­cze­nio­daw­cy. Wy­da­je się, że nie trze­ba do­da­wać, iż NFZ ab­so­lut­nie nie bę­dzie ak­cep­to­wał sy­tu­acji, gdy świad­cze­nia udzie­la­ne są np. w ra­mach jed­ne­go podmio­tu, ale w rze­czy­wi­sto­ści w in­nej lo­ka­li­za­cji ani­że­li zgło­szo­na w har­mo­no­gra­mie. NFZ mo­że ta­ką nie­pra­wi­dło­wość zwe­ry­fi­ko­wać rów­nież kon­tak­tu­jąc się z pa­cjen­tem. Zresz­tą sam pa­cjent mo­że za­uwa­żyć ta­ką roz­bież­ność ko­rzy­sta­jąc ze Zin­te­gro­wa­ne­go In­for­ma­to­ra Pa­cjen­ta (ZIP), czy­li ogól­no­pol­skie­go ser­wi­su in­ter­ne­to­we­go udo­stęp­nia­ją­ce­go za­re­je­stro­wa­nym w nim użyt­kow­ni­kom hi­sto­rycz­ne da­ne o ich le­cze­niu i fi­nan­so­wa­niu le­cze­nia, gro­ma­dzo­ne przez NFZ od 2008 ro­ku. Do­świad­cze­nie po­ka­zu­je, że pa­cjen­ci co­raz chęt­niej z te­go ser­wi­su ko­rzy­sta­ją. Na­le­ży za­tem na po­wyż­sze wy­mo­gi od­no­szą­ce się do har­mo­no­gra­mów zwró­cić szcze­gól­ną uwa­gę.
• zmia­ny w har­mo­no­gra­mach wy­ma­ga­ją zgło­sze­nia dy­rek­to­ro­wi od­dzia­łu wo­je­wódz­kie­go Fun­du­szu naj­póź­niej w dniu po­prze­dza­ją­cym ich po­wsta­nie al­bo – w przy­pad­kach lo­so­wych – nie­zwłocz­nie po za­ist­nie­niu zda­rze­nia (§ 6 ust. 2 Za­łącz­ni­ka do Roz­po­rzą­dze­nia);
• sprzęt i wy­po­sa­że­nie zgło­szo­ne w ra­mach umo­wy z NFZ mu­szą się znaj­do­wać na te­re­nie podmio­tu lecz­ni­cze­go z ak­tu­al­ny­mi ate­sta­mi i prze­glą­da­mi;
• ko­niecz­ne jest pra­wi­dło­we od­se­pa­ro­wa­nie świad­czeń udzie­la­nych w ra­mach NFZ i pry­wat­nie;
• świad­cze­nio­daw­ca jest zo­bo­wią­za­ny po­wia­da­miać na pi­śmie od­dział wo­je­wódz­ki Fun­du­szu o pla­no­wa­nej prze­rwie w udzie­la­niu świad­czeń, w ter­mi­nie co naj­mniej 30 dni przed pla­no­wa­ną prze­rwą, wska­zu­jąc prze­wi­dy­wa­ny okres jej tr­wa­nia, a w przy­pad­ku świad­czeń z za­kre­su pod­sta­wo­wej opie­ki zdro­wot­nej oraz świad­czeń roz­li­cza­nych ry­czał­tem – tak­że spo­sób za­pew­nie­nia cią­gło­ści udzie­la­nia świad­czeń w tym cza­sie (§ 9 ust. 2 Za­łącz­ni­ka do Roz­po­rzą­dze­nia);
• wpi­sy w do­ku­men­ta­cji me­dycz­nej, w tym zwłasz­cza da­ty, mu­szą być czy­tel­ne i zgod­ne z da­ny­mi za­war­ty­mi w ra­por­tach sta­ty­stycz­no­-me­dycz­nych skła­da­nych do NFZ;
• czas tr­wa­nia po­rad mu­si być zgod­ny z wy­mo­ga­mi wy­ni­ka­ją­cy­mi z prze­pi­sów pra­wa i za­rzą­dzeń Pre­ze­sa NFZ (ma to miej­sce np. w opie­ce psy­chia­trycz­nej); trze­ba zwró­cić uwa­gę, aby licz­ba ta­kich po­rad udzie­lo­nych w cią­gu jed­ne­go dnia nie ro­dzi­ła po­dej­rzeń, że po­rady są fak­tycz­nie krót­sze, ani­że­li jest to praw­nie wy­ma­ga­ne;
• umo­wy za­war­te z NFZ mu­szą być re­ali­zo­wa­ne tyl­ko i wy­łącz­nie przy po­mo­cy podwy­ko­naw­ców, któ­rzy zo­sta­li zgło­sze­ni do NFZ (w wer­sji pa­pie­ro­wej oraz w SZOI) oraz z któ­ry­mi da­ny świad­cze­nio­daw­ca ma za­war­te umo­wy (w umo­wach tych mu­si być za­war­te po­sta­no­wie­nie prze­wi­du­ją­ce pra­wo kon­tro­li dzia­łal­no­ści podwy­ko­naw­ców przez NFZ – zgod­nie z wy­mo­ga­mi Roz­po­rzą­dze­nia);
• w miej­scu udzie­la­nia świad­czeń świad­cze­nio­daw­ca jest zo­bo­wią­za­ny do po­da­nia do wia­do­mo­ści świad­cze­nio­bior­ców in­for­ma­cji o go­dzi­nach i miej­scach udzie­la­nia świad­czeń w po­szcze­gól­nych za­kre­sach świad­czeń (§ 11 ust. 1 Za­łącz­ni­ka do Roz­po­rzą­dze­nia);
• świad­cze­nio­daw­ca jest zo­bo­wią­za­ny do umiesz­cze­nia we­wnątrz bu­dyn­ków sie­dzi­by i jed­no­stek or­ga­ni­za­cyj­nych in­for­ma­cji do­ty­czą­cych (§ 11 ust. 4 Za­łącz­ni­ka do Roz­po­rzą­dze­nia):

1. imion i na­zwisk osób kie­ru­ją­cych pra­cą ko­mór­ki or­ga­ni­za­cyj­nej, a w przy­pad­ku am­bu­la­to­ryj­nej opie­ki zdro­wot­nej – tak­że imion i na­zwisk osób udzie­la­ją­cych świad­czeń oraz go­dzin i miejsc udzie­la­nia świad­czeń (ozna­cza to, że in­for­ma­cje w tym za­kre­sie mu­szą być wy­wie­szo­ne na ta­bli­cy ogło­szeń i po­win­ny znaj­do­wać się też przy wej­ściach do po­szcze­gól­nych ga­bi­ne­tów; mu­szą być za­wsze ak­tu­al­ne, zgod­ne ze zgło­szo­nym do NFZ har­mo­no­gra­mem);
2. miejsc i go­dzin udzie­la­nia świad­czeń przez podwy­ko­naw­ców, je­że­li za­cho­dzi po­trze­ba po­in­for­mo­wa­nia o tym świad­cze­nio­bior­ców;
3. za­sad za­pi­sów na po­ra­dy i wi­zy­ty, z uwzględ­nie­niem świad­czeń udzie­la­nych w wa­run­kach do­mo­wych;
4. try­bu skła­da­nia skarg i wnio­sków;
5. praw pa­cjen­ta;
6. ad­re­su oraz nu­me­rów te­le­fo­nów podmio­tów udzie­la­ją­cych świad­czeń po­za go­dzi­na­mi pra­cy okre­ślo­ny­mi w umo­wie, a w szcze­gól­no­ści w dni wol­ne od pra­cy i w świę­ta – w przy­pad­ku świad­cze­nio­daw­ców udzie­la­ją­cych świad­czeń pod­sta­wo­wej opie­ki zdro­wot­nej;
7. nu­me­rów te­le­fo­nów alar­mo­wych ra­tow­nic­twa me­dycz­ne­go, to jest nu­me­rów: „112” i „999”;
8. ad­re­su oraz nu­me­ru te­le­fo­nu wła­ści­we­go miej­sco­wo Rzecz­ni­ka Praw Pa­cjen­ta oraz nu­me­ru bez­płat­nej in­fo­li­nii Biu­ra Praw Pa­cjen­ta przy mi­ni­strze wła­ści­wym do spraw zdro­wia;
9. in­for­ma­cji o moż­li­wo­ści i spo­so­bie za­pi­sa­nia się na li­stę ocze­ku­ją­cych na świad­cze­nie;
10. in­nych in­for­ma­cji, je­że­li obo­wią­zek ich ujaw­nie­nia świad­cze­nio­bior­com wy­ni­ka z umo­wy.

Z wy­jąt­kiem świad­cze­nio­daw­ców udzie­la­ją­cych świad­czeń ca­ło­do­bo­wo, po­wyż­sze in­for­ma­cje za­zna­czo­ne kur­sy­wą (tj. o któ­rych mo­wa w § 11 ust. 1 i ust. 4 pkt 6 i 7 Za­łącz­ni­ka do Roz­po­rzą­dze­nia) po­win­ny być wi­docz­ne tak­że z ze­wnątrz bu­dyn­ku.

Po­nad­to, zgod­nie z art. 24 ust. 2 usta­wy o dzia­łal­no­ści lecz­ni­czej, na we­wnętrz­nej ta­bli­cy ogło­szeń w każ­dej lo­ka­li­za­cji po­win­ny być też umiesz­czo­ne na­stę­pu­ją­ce in­for­ma­cje:

• ro­dzaj dzia­łal­no­ści lecz­ni­czej oraz za­kres udzie­la­nych świad­czeń zdro­wot­nych;
• wy­so­kość opła­ty za udo­stęp­nie­nie do­ku­men­ta­cji me­dycz­nej;
• wy­so­kość opłat za świad­cze­nia zdro­wot­ne, któ­re mo­gą być, zgod­nie z prze­pi­sa­mi usta­wy lub prze­pi­sa­mi odręb­ny­mi, udzie­la­ne za czę­ścio­wą al­bo cał­ko­wi­tą od­płat­no­ścią (tzw. cen­nik).

Po­nad­to, bio­rąc pod uwa­gę za­ostrze­nie od 1 stycz­nia 2014 ro­ku prze­pi­sów praw­nych do­ty­czą­cych pro­wa­dze­nia i zgła­sza­nia do NFZ in­for­ma­cji o li­stach pa­cjen­tów ocze­ku­ją­cych na udzie­le­nie świad­czeń opie­ki zdro­wot­nej, trze­ba speł­nie­niu wy­mo­gów w tym za­kre­sie po­świę­cić szcze­gól­ną uwa­gę.