Warunki umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

Osoby, które są ubezpieczone w Narodowym Funduszu Zdrowia, mają prawo nieodpłatnie korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej. Jest ona udzielana przez podmioty, wykonujące działalność leczniczą, a jej celem jest zachowanie zdrowia pacjentów poprzez zapobieganie chorobom, urazom, leczenie i pielęgnację.

W jakich sytuacjach dochodzi do zawarcia umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej i jak wygląda proces zawierania takiej umowy?

System kontraktowania świadczeń medycznych jest kluczowy dla polskiego systemu finansowania podmiotów leczniczych. Proces zawierania umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej przez NFZ został uregulowany w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (zwanej dalej: Ustawą) odbywa się w formie przeprowadzania konkursu ofert albo rokowań.

Wykonując postępowanie w celu zawarcia umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej metodą konkursu ofert, zostaje umieszczone stosowne ogłoszenie. Zamawiający, czyli NFZ formułuje wzór albo formularz oferty, natomiast świadczeniodawca, chcący podpisać umowę składa ofertę, która musi być zgodna z wytycznymi Funduszu. Przeprowadzając postępowanie w celu zawarcia umowy, dyrektor wojewódzkiego Funduszu zwołuje komisję. Taki konkurs ma część jawną i niejawną. W sytuacji, kiedy nie nastąpiło unieważnienie postępowania, komisja ogłasza rozstrzygnięcie.

Poprzez rokowania rozumie się metodę zawierania umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, w którym ustala się cenę oraz liczbę świadczeń i warunki ich udzielania z taką ilością świadczeniodawców, która zapewni najkorzystniejszy wybór oferty, a także sprawny przebieg postępowania. Umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej są jawne.

Jakie strony biorą udział w zawieraniu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej?

Umowa o udzieleniu świadczeń opieki zdrowotnej jest zawierana pomiędzy świadczeniodawcą a Narodowym Funduszem Zdrowia. Świadczeniodawca to podmiot wykonujący działalność leczniczą, osoba fizyczna, która posiada odpowiednie uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach działalności gospodarczej lub podmiot realizujący czynności z dziedziny zaopatrzenia w wyroby medyczne, lub podmiot udzielający opieki farmaceutycznej w rozumieniu w rozumieniu ustawy o zawodzie farmaceuty.

Istnieje możliwość ubiegania się o podpisanie i wykonywanie umowy przez więcej niż jednego świadczeniodawcę. W takim przypadku udzielenie świadczeń musi odbywać się w co najmniej dwóch zakresach. Ustawa przewiduje również możliwość zlecenia przez świadczeniodawców udzielania świadczeń opieki zdrowotnej (w ramach umowy zawartej z NFZ) podwykonawcom, jednak musi to być wyraźnie przewidziane w umowie pomiędzy NFZ a świadczeniodawcą.

Jak powinna wyglądać taka umowa?

Minister Zdrowia jest osobą odpowiedzialną za przygotowanie ogólnych warunków umów, które są zawierane ze świadczeniodawcami. Wydaje on również rozporządzenie oparte na projekcie przygotowanym przez Prezesa Funduszu.

Główną zasadą kontraktowania jest jawność umów. Realizowana jest poprzez zamieszczenie na stronie internetowej Funduszu informacji dotyczących każdej umowy w terminie 14 dni (od jej zawarcia).

Minimalny zakres umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych został określony w ustawie i obejmuje w szczególności:

1. rodzaj i zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej;
2. warunki udzielania świadczeń opieki zdrowotnej;
   2a. sposób realizacji instrumentów dzielenia ryzyka, o których mowa w art. 11 ust. 5 ustawy o refundacji, dotyczących danego leku albo środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego – w przypadku umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 15 i 16 Ustawy;
3. wykaz podwykonawców oraz wymagania dla nich inne niż techniczne i sanitarne, określone w odrębnych przepisach;
4.  zasady rozliczeń pomiędzy Funduszem a świadczeniodawcami;
5. kwotę zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy;
6. zasady rozpatrywania kwestii spornych;
7. postanowienie o rozwiązaniu umowy, które może nastąpić za uprzednim nie krótszym niż 3 miesiące okresem wypowiedzenia, chyba że strony postanowią inaczej;
8. postanowienie o karze umownej w przypadku niezastosowania terminu i trybu określonych w pkt 7.

OC świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej – czy jest obowiązkowe?

Obowiązek zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej powstanie najpóźniej w dniu poprzedzającym dzień rozpoczęcia wykonywania działalności leczniczej.

Taką umowę powinny zawrzeć zarówno podmioty lecznicze, jak i podmioty wykonujące działalność leczniczą (tj. np. indywidualnych praktyk lekarskich). Przy czym, w odniesieniu do podmiotów wykonujących działalność leczniczą obowiązek obejmuje ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone przy udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej wykonywanych na podstawie umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych.

Minister właściwy do spraw finansów, w porozumieniu z ministrem zdrowia oraz samorządami zawodowymi wydaje natomiast rozporządzenie w którym określa szczegółowy zakres takiego ubezpieczenia obowiązkowego, termin jego powstania, a także minimalną sumę gwarancyjną, tj. wysokość do której odpowiedzialność ponosi Ubezpieczyciel.

Cesja umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Cesja jest to przeniesienie na osobę/y trzecie praw i obowiązków wynikających z umowy. Wymaga ona pisemnej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, chyba że umowa o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej stanowi inaczej. Nabywcą praw i obowiązków musi być podmiot posiadający status świadczeniodawcy zgodny z przepisami Ustawy oraz spełniający wymagania NFZ w zakresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej.

Wniosek powinien szczegółowo zawierać opis, jakiej umowy on dotyczy i od kiedy wnioskodawcy proponują przeniesienie praw i obowiązków. W sytuacji dokonania zmian formalno-prawnych prowadzonej działalności, która ma wpływ na realizację umowy, świadczeniodawca jest zobowiązany do pisemnego poinformowania o tym fakcie Prezesa Funduszu lub dyrektora oddziału wojewódzkiego, z którymi podpisał umowę w terminie do 30 dni przed ich dokonaniem. W przeciwnym wypadku zostanie nałożona kara umowna.