Sposoby na minimalizację ryzyka wystąpienia zdarzeń niepożądanych w placówkach ochrony zdrowia

Co planowana zmiana prawa i konieczność rejestrowania zdarzeń niepożądanych mogą oznaczać dla Twojej placówki medycznej? Czy ryzyko ich wystąpienia można ograniczyć? Odpowiedzi na zadane pytania odnajdziesz w tym krótkim artykule.

Czym jest zdarzenie niepożądane?

Na gruncie prawa medycznego zdarzenie niepożądane to każde zdarzenie natury medycznej mające miejsce w trakcie lub w efekcie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, które nie ma związku z naturalnym przebiegiem choroby i wywołuje u pacjenta negatywne skutki. W uproszczeniu, jest to szkoda, jakiej pacjent doznaje w wyniku nieprawidłowego leczenia.

Zdarzenia niepożądane są znacznie bardziej powszechne niż mogłoby się to wydawać i według danych WHO dotykają aż 10% hospitalizowanych osób. Jeśli chodzi o Polskę, wciąż brakuje nam rzetelnych statystyk, które pozwoliłyby oszacować, jak często mają one miejsce w naszym kraju. Zdarzeniom niepożądanym sprzyjają takie czynniki, jak przeciążenie personelu medycznego czy  nieprawidłowa organizacja pracy.

Planowana ustawa o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta – czego możemy się spodziewać?

O zdarzeniach niepożądanych zaczęło się mówić więcej z końcem października 2021 roku, gdy ukazał się projekt nowej ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta. Jej wnioskodawcą jest Minister Zdrowia a planowane prace legislacyjne mają zakończyć się jeszcze w pierwszym kwartale bieżącego roku.

Część medyków obawia się jednak, że rejestr zdarzeń niepożądanych wiąże się z ryzykiem napiętnowania i przykrymi konsekwencjami nieuniknionych błędów, od których nie jest wolny żaden zawód. Być może jednak skrupulatnie prowadzona dokumentacja stanie się orężem w ręku lekarzy i pielęgniarzy niesłusznie oskarżanych o nieprawidłowe postępowanie z pacjentem. Warto nadmienić, że utworzone rejestry nie będą jawne, dopiero okresowe raporty jakości publikowane przez szpital powinny zawierać informację o liczbie zdarzeń niepożądanych oraz wdrożonych działaniach korygujących i naprawczych.

Jak zminimalizować ryzyko wystąpienia zdarzenia niepożądanego?

Gdy chodzi o najskuteczniejsze sposoby zapobiegania zdarzeniom niepożądanym w placówkach medycznych, intuicja prawodawcy wydaje się być prawidłowa. Czasami jedyna dostępna dla nas nauka to nauka na błędach, a ta nie będzie możliwa, dopóki swoich błędów nie rozpoznamy. Dlatego ważne jest, by kadry kierownicze w szpitalach i przychodniach dbały o atmosferę szacunku i zaufania, w której pracownicy nie będą bali się zgłaszać swoich problemów. Można pomyśleć również o rozwiązaniach pozwalających dokonywać tego anonimowo.

W przypadku wewnętrznego zgłoszenia zdarzenia niepożądanego możemy zastosować technikę pięciu pytań “dlaczego”. Zastosowanie tej techniki pozwoli na dotarcie do pierwotnej przyczyny zdarzenia, a to da możliwość podjęcia działań niezbędnych do jej wyeliminowania.

Na podstawie analizy otrzymanych zgłoszeń o zdarzeniach niepożądanych możemy opracować plan ograniczenia ryzyka. W planie tym wyszczególniamy działania i środki, których regularne dostarczanie skutecznie zmniejsza prawdopodobieństwo powstania niepożądanych szkód po stronie pacjentów. Drugą niezwykle ważną formą zapobiegania zdarzeniom niepożądanym są szkolenia dla całego personelu, podczas których dyskutuje się o właściwych praktykach i standardach udzielania świadczeń zdrowotnych, które powinny być realizowane m.in. w ramach obsługi prawnej szpitali.