Prowadzenie dokumentacji medycznej

Biuletyn Informacyjny Wielkopolskiej Izby Lekarskiej w Poznaniu | nr 6 (221)

Jed­nym z pod­sta­wo­wych praw pa­cjen­ta jest pra­wo do do­stę­pu do do­ku­men­ta­cji me­dycz­nej do­ty­czą­cej je­go sta­nu zdro­wia oraz udzie­lo­nych mu świad­czeń zdro­wot­nych.

Re­ali­za­cja te­go pra­wa wią­że się – za­rów­no po stro­nie podmio­tów wy­ko­nu­ją­cych dzia­łal­ność lecz­ni­czą, jak i le­ka­rzy – z obo­wiąz­kiem od­po­wied­nie­go pro­wa­dze­nia, prze­cho­wy­wa­nia i udo­stęp­nia­nia do­ku­men­ta­cji me­dycz­nej oraz za­pew­nie­nia ochro­ny da­nych za­war­tych w tej do­ku­men­ta­cji. W czerw­co­wym nu­me­rze „Biu­le­ty­nu WIL” przyj­rzy­my się kil­ku kwe­stiom do­ty­czą­cym po­wyż­szej pro­ble­ma­ty­ki.

Za­kres pra­wa do do­stę­pu do do­ku­men­ta­cji me­dycz­nej

Pra­wo to od­no­si się do każ­de­go ro­dza­ju do­ku­men­ta­cji me­dycz­nej. Sta­no­wi ją za­rów­no do­ku­men­ta­cja in­dy­wi­du­al­na (od­no­szą­ca się do po­szcze­gól­nych pa­cjen­tów), jak i zbior­cza (od­no­szą­ca się do ogó­łu pa­cjen­tów lub okre­ślo­nych ich grup). Z ko­lei do­ku­men­ta­cja in­dy­wi­du­al­na dzie­li się na we­wnętrz­ną (prze­zna­czo­ną na po­trze­by podmio­tu udzie­la­ją­ce­go świad­czeń) oraz ze­wnętrz­ną (prze­zna­czo­ną na po­trze­by pa­cjen­ta). Nie­pra­wi­dło­we jest za­tem twier­dze­nie, z któ­rym ze­tkną­łem się w prak­ty­ce, że pa­cjent ma pra­wo do do­stę­pu je­dy­nie do do­ku­men­ta­cji in­dy­wi­du­al­nej ze­wnętrz­nej.

Treść wpi­sów do do­ku­men­ta­cji me­dycz­nej

Sz­cze­gó­ło­we wy­mo­gi do­ty­czą­ce tre­ści do­ku­men­ta­cji me­dycz­nej uza­leż­nio­ne są od ty­pu podmio­tu udzie­la­ją­ce­go świad­czeń, ty­pu pa­cjen­ta czy ro­dza­ju udzie­la­nych świad­czeń – kwe­stie te re­gu­lu­je do­kład­nie przy­wo­ła­ne po­ni­żej roz­po­rzą­dze­nie. Jed­nak­że każ­da in­dy­wi­du­al­na do­ku­men­ta­cja me­dycz­na mu­si za­wie­rać co naj­mniej:

1. Ozna­cze­nie pa­cjen­ta, po­zwa­la­ją­ce na usta­le­nie je­go toż­sa­mo­ści (na­zwi­sko i imię lub imio­na, da­tę uro­dze­nia, ozna­cze­nie płci, ad­res miej­sca za­miesz­ka­nia, nu­mer PESEL, je­że­li zo­stał nada­ny, w przy­pad­ku no­wo­rod­ka – nu­mer PESEL mat­ki, a w przy­pad­ku osób, któ­re nie ma­ją nada­ne­go nu­meru PESEL – ro­dzaj i nu­mer do­ku­men­tu po­twier­dza­ją­ce­go toż­sa­mość; w przy­pad­ku, gdy pa­cjen­tem jest oso­ba ma­ło­let­nia, cał­ko­wi­cie ubez­wła­sno­wol­nio­na lub nie­zdol­na do świa­do­me­go wy­ra­że­nia zgo­dy – na­zwi­sko i imię lub imio­na przed­sta­wi­cie­la usta­wo­we­go oraz ad­res je­go miej­sca za­miesz­ka­nia).
2. Ozna­cze­nie podmio­tu wy­ko­nu­ją­ce­go dzia­łal­ność lecz­ni­czą:

3. Ozna­cze­nie oso­by udzie­la­ją­cej świad­czeń zdro­wot­nych oraz kie­ru­ją­cej na ba­da­nie, kon­sul­ta­cję lub le­cze­nie (na­zwi­sko i imię, ty­tuł za­wo­do­wy, uzy­ska­ne spe­cja­li­za­cje, nu­mer pra­wa wy­ko­ny­wa­nia za­wo­du, pod­pis)
4. In­for­ma­cje do­ty­czą­ce sta­nu zdro­wia oraz cho­ro­by i pro­ce­su dia­gno­stycz­ne­go, lecz­ni­cze­go, pie­lę­gna­cyj­ne­go lub re­ha­bi­li­ta­cji, opis sta­nu zdro­wia pa­cjen­ta lub udzie­lo­nych mu świad­czeń zdro­wot­nych.
5. Da­tę do­ko­na­nia wpi­su. Spo­sób pro­wa­dze­nia do­ku­men­ta­cji me­dycz­nej Po­ni­żej przed­sta­wiam wy­bra­ne re­gu­la­cje praw­ne do­ty­czą­ce spo­so­bu pro­wa­dze­nia do­ku­men­ta­cji me­dycz­nej, mo­im zda­niem szcze­gól­nie war­te pod­kre­śle­nia z uwa­gi na spo­ty­ka­ne w prak­ty­ce nie­do­sko­na­ło­ści w ich re­ali­zo­wa­niu:

• Wpi­sów w do­ku­men­ta­cji me­dycz­nej na­le­ży do­ko­ny­wać nie­zwłocz­nie po udzie­le­niu świad­cze­nia zdro­wot­ne­go, w spo­sób czy­tel­ny i w po­rząd­ku chro­no­lo­gicz­nym.
• Każ­dy wpis w do­ku­men­ta­cji na­le­ży opa­trzyć ozna­cze­niem oso­by do­ko­nu­ją­cej wpi­su.
• Wpis do­ko­na­ny w do­ku­men­ta­cji nie mo­że być z niej usu­nię­ty, a je­że­li zo­stał do­ko­na­ny błęd­nie, za­miesz­cza się przy nim ad­no­ta­cję o przy­czy­nie błę­du oraz da­tę i ozna­cze­nie oso­by do­ko­nu­ją­cej ad­no­ta­cji.
• Stro­ny (a nie kart­ki!) w do­ku­men­ta­cji pro­wa­dzo­nej w po­sta­ci pa­pie­ro­wej są nu­me­ro­wa­ne i sta­no­wią chro­no­lo­gicz­nie upo­rząd­ko­wa­ną ca­łość.
• Każ­dą stro­nę do­ku­men­ta­cji in­dy­wi­du­al­nej pro­wa­dzo­nej w po­sta­ci pa­pie­ro­wej ozna­cza się co naj­mniej imie­niem i na­zwi­skiem pa­cjen­ta (za­tem nie ma wy­mo­gu, aby na każ­dej stro­nie do­ku­men­ta­cji wpi­sy­wać PESEL pa­cjen­ta czy je­go da­tę uro­dze­nia).
• Do do­ku­men­ta­cji in­dy­wi­du­al­nej we­wnętrz­nej włą­cza się ko­pie przed­sta­wio­nej przez pa­cjen­ta do­ku­men­ta­cji lub od­no­to­wu­je się za­war­te w niej in­for­ma­cje istot­ne dla pro­ce­su dia­gno­stycz­ne­go, lecz­ni­cze­go lub pie­lę­gna­cyj­ne­go.
• Do­ku­ment włą­czo­ny do do­ku­men­ta­cji in­dy­wi­du­al­nej we­wnętrz­nej nie mo­że być z niej usu­nię­ty.

Spo­sób udo­stęp­nia­nia do­ku­men­ta­cji me­dycz­nej

Pod­miot udzie­la­ją­cy świad­czeń zdro­wot­nych zo­bo­wią­za­ny jest udo­stęp­niać do­ku­men­ta­cję me­dycz­ną pa­cjen­to­wi lub je­go przed­sta­wi­cie­lo­wi usta­wo­we­mu bądź oso­bie upo­waż­nio­nej przez pa­cjen­ta (na żą­da­nie tych podmio­tów) na zasadach zgodnych z przepisami RODO w służbie zdrowia. Po śmier­ci pa­cjen­ta pra­wo wglą­du w do­ku­men­ta­cję ma oso­ba upo­waż­nio­na przez pa­cjen­ta za ży­cia. Po­za za­kre­sem ni­niej­sze­go ar­ty­ku­łu po­zo­sta­wiam obo­wią­zek udo­stęp­nia­nia do­ku­men­ta­cji in­nym podmio­tom niż wska­za­ne po­wy­żej (np. or­ga­nom wła­dzy pu­blicz­nej) – w tym za­kre­sie od­sy­łam do przy­wo­ła­nych po­ni­żej ak­tów praw­nych.

Do­ku­men­ta­cja me­dycz­na win­na być udo­stęp­nio­na bez zbęd­nej zwło­ki. Udo­stęp­nie­nie po­win­no na­stą­pić – we­dle tre­ści żą­da­nia upraw­nio­nej oso­by:

1. do wglą­du, w tym co do baz da­nych w za­kre­sie ochro­ny zdro­wia, w sie­dzi­bie podmio­tu udzie­la­ją­ce­go świad­czeń zdro­wot­nych,
2. po­przez spo­rzą­dze­nie jej wy­cią­gów, od­pi­sów lub ko­pii (za udo­stęp­nie­nie do­ku­men­ta­cji w ten spo­sób podmiot udzie­la­ją­cy świad­czeń zdro­wot­nych mo­że po­bie­rać opła­tę),
3. po­przez wy­da­nie ory­gi­na­łu za po­kwi­to­wa­niem od­bio­ru i z za­strze­że­niem zwro­tu po wy­ko­rzy­sta­niu, je­śli upraw­nio­ny or­gan lub podmiot żą­da udo­stęp­nie­nia ory­gi­na­łów tej do­ku­men­ta­cji (wów­czas na­le­ży po­zo­sta­wić w podmio­cie ko­pię lub peł­ny od­pis wy­da­nej do­ku­men­ta­cji).

Do­ku­men­ta­cja me­dycz­na po­win­na sta­no­wić wier­ne odzwier­cie­dle­nie, wszyst­kich udzie­lo­nych pa­cjen­tom świad­czeń zdro­wot­nych. Jed­no­cze­śnie jed­nak trze­ba mieć świa­do­mość, że wszyst­kie wpi­sy w do­ku­men­ta­cji me­dycz­nej mo­gą sta­no­wić do­wód w ewen­tu­al­nych po­stę­po­wa­niach są­do­wych w przedmio­cie od­po­wie­dzial­no­ści praw­nej.