Po co komu elektroniczna dokumentacja medyczna?

Biuletyn Informacyjny Wielkopolskiej Izby Lekarskiej w Poznaniu | nr 5 (256)

Wi­zy­ta le­kar­ska. Ze­bra­nie wy­wia­du, prze­pro­wa­dze­nie ba­da­nia, po­sta­wie­nie dia­gno­zy, wy­sta­wie­nie re­cep­ty. Te klu­czo­we dla zdro­wia pa­cjen­ta czyn­no­ści le­ka­rza sta­no­wią tyl­ko po­czą­tek je­go obo­wiąz­ków, bo­wiem w dal­szej ko­lej­no­ści nie­zbęd­ne jest wy­peł­nie­nie zwy­kle wie­lu pa­pie­ro­wych for­mu­la­rzy skła­da­ją­cych się na do­ku­men­ta­cję me­dycz­ną, wpi­sa­nie świad­czeń udzie­lo­nych w ra­mach NFZ do pro­gra­mu kom­pu­te­ro­we­go, ich zwe­ry­fi­ko­wa­nie, spra­woz­da­nie do NFZ, po­pra­wie­nie ewen­tu­al­nych błę­dów w ra­por­tach zwrot­nych, roz­li­cze­nie, itd. By­wa, że – z ko­niecz­no­ści – dzia­ła­nia ad­mi­ni­stra­cyj­no­-fi­nan­so­we zaj­mu­ją wię­cej cza­su, niż sa­mo dia­gno­zo­wa­nie i le­cze­nie. Tych obo­wiąz­ków unik­nąć się nie da, gdyż wy­ni­ka­ją z prze­pi­sów pra­wa. Moż­na je na­to­miast upro­ścić – war­tym roz­wa­że­nia roz­wią­za­niem wy­da­je się wpro­wa­dze­nie do­ku­men­ta­cji w po­sta­ci elek­tro­nicz­nej.

Na ra­zie nie jest to obo­wiąz­ko­we – każ­dy le­karz sam de­cy­du­je, czy pro­wa­dzić do­ku­men­ta­cję tra­dy­cyj­nie pa­pie­ro­wą, czy też przejść na elek­tro­nicz­ną, bądź pro­wa­dzić ją czę­ścio­wo w obu tych po­sta­ciach. Ter­min po­wsta­nia obo­wiąz­ku wpro­wa­dze­nia wy­łącz­nie do­ku­men­ta­cji elek­tro­nicz­nej był już prze­su­wa­ny – obec­nie da­tę gra­nicz­ną sta­no­wi 31 grud­nia 2017 ro­ku.

Sz­cze­gó­ło­we kwe­stie do­ty­czą­ce pro­wa­dze­nia do­ku­men­ta­cji me­dycz­nej re­gu­lu­je usta­wa z dnia 06 li­sto­pa­da 2008 ro­ku o pra­wach pa­cjen­ta i Rzecz­ni­ku Praw Pa­cjen­ta (t.j.: Dz.U. Dz.U.2016.186), roz­po­rzą­dze­nie Mi­ni­stra Zdro­wia z dnia 9 li­sto­pa­da 2015 ro­ku w spra­wie ro­dza­jów, za­kre­su i wzo­rów do­ku­men­ta­cji me­dycz­nej oraz spo­so­bu jej prze­twa­rza­nia (Dz.U.2015.2069) oraz usta­wa z dnia 28 kwiet­nia 2011 ro­ku o sys­te­mie in­for­ma­cji w ochro­nie zdro­wia (t.j.: Dz.U.2015.636, ze zm.).

Za­le­ty elek­tro­nicz­nej do­ku­men­ta­cji

Po co do­ku­men­ta­cja elek­tro­nicz­na? Ko­rzy­ści są róż­no­rod­ne. Ty­tu­łem przy­kła­du, ta­ka for­ma umoż­li­wia ła­twiej­sze i szyb­sze prze­ka­zy­wa­nie da­nych me­dycz­nych i sta­ty­stycz­nych do NFZ, za­pew­nia też szyb­ki do­stęp do infor­macji o sta­nie zdro­wia pa­cjen­ta, po­zwa­la na uła­twie­nia i oszczęd­no­ści zwią­za­ne z bra­kiem ko­niecz­no­ści prze­cho­wy­wa­nia do­ku­men­ta­cji w for­mie pa­pie­ro­wej. Po­ma­ga le­ka­rzom szyb­ciej uzu­peł­niać stan­dar­do­we ele­men­ty wpi­sów do do­ku­men­ta­cji, uła­twia kon­tro­lę pro­wa­dze­nia do­ku­men­ta­cji zwłasz­cza w przy­pad­ku wy­ko­ny­wa­nia dzia­łal­no­ści przez podmiot w kil­ku lo­ka­li­za­cjach. Co wię­cej, da­ne me­dycz­ne za­war­te w sys­te­mie infor­matycznym są za­wsze w peł­ni czy­tel­ne, cze­go za­pew­nie­nie jest w prak­ty­ce trud­niej­sze przy do­ku­men­ta­cji pa­pie­ro­wej. Taka sytuacja może również ułatwić przejście audytu prawnego placówek medycznych.

Pro­wa­dze­nie do­ku­men­ta­cji me­dycz­nej

Co do za­sa­dy, do­ku­men­ta­cja pro­wa­dzo­na w po­sta­ci elek­tro­nicz­nej mu­si speł­niać te sa­me wy­mo­gi, któ­re do­ku­men­ta­cja w po­sta­ci pa­pie­ro­wej, ale do te­go ob­wa­ro­wa­na jest szcze­gól­ny­mi wa­run­ka­mi. Oto niektó­re z nich:

• w przy­pad­ku spo­rzą­dza­nia wy­dru­ku z do­ku­men­ta­cji pro­wa­dzo­nej w po­sta­ci elek­tro­nicz­nej, stro­ny wy­dru­ku są nu­me­ro­wa­ne.
• w przy­pad­ku spo­rzą­dza­nia wy­dru­ku z do­ku­men­ta­cji in­dy­wi­du­al­nej pro­wa­dzo­nej w po­sta­ci elek­tro­nicz­nej, pierw­sza stro­na do­ku­men­ta­cji in­dy­wi­du­al­nej za­wie­ra ozna­cze­nie pa­cjen­ta (na­zwi­sko i imio­na, da­tę uro­dze­nia, ozna­cze­nie płci, ad­res miej­sca za­miesz­ka­nia, nu­mer PESEL, je­że­li zo­stał nada­ny, w przy­pad­ku gdy pa­cjen­tem jest oso­ba ma­ło­let­nia, cał­ko­wi­cie ubez­wła­sno­wol­nio­na lub nie­zdol­na do świa­do­me­go wy­ra­że­nia zgo­dy – na­zwi­sko i imio­na przed­sta­wi­cie­la usta­wo­we­go oraz ad­res je­go miej­sca za­miesz­ka­nia), a ko­lej­ne stro­ny – co naj­mniej imię i na­zwi­sko pa­cjen­ta.
• w przy­pad­ku do­ku­men­ta­cji pro­wa­dzo­nej w po­sta­ci elek­tro­nicz­nej pod­pis oso­by udzie­la­ją­cej świad­czeń zdro­wot­nych mo­że być zło­żo­ny oraz we­ry­fi­ko­wa­ny przy wy­ko­rzy­sta­niu we­wnętrz­nych me­cha­ni­zmów sys­te­mu te­le­in­for­ma­tycz­ne­go (o któ­rym mo­wa da­lej).
• w przy­pad­ku, gdy do do­ku­men­ta­cji pro­wa­dzo­nej w po­sta­ci elek­tro­nicz­nej ma być do­łą­czo­na do­ku­men­ta­cja utwo­rzo­na w in­nej po­sta­ci, w tym zdję­cia ra­dio­lo­gicz­ne lub do­ku­men­ta­cja utwo­rzo­na w po­sta­ci pa­pie­ro­wej, oso­ba upo­waż­nio­na przez podmiot wy­ko­nu­je od­wzo­ro­wa­nie cy­fro­we tej do­ku­men­ta­cji i umiesz­cza je w sys­te­mie in­for­ma­tycz­nym w spo­sób za­pew­nia­ją­cy czy­tel­ność, do­stęp i spój­ność do­ku­men­ta­cji. W ta­kim przy­pad­ku do­ku­men­ta­cja do­star­czo­na przez pa­cjen­ta jest zwra­ca­na pa­cjen­to­wi al­bo nisz­czo­na w spo­sób unie­moż­li­wia­ją­cy iden­ty­fi­ka­cję pa­cjen­ta.

Udo­stęp­nia­nie do­ku­men­ta­cji me­dycz­nej

Umoż­li­wie­nie pro­wa­dze­nia do­ku­men­ta­cji me­dycz­nej w po­sta­ci elek­tro­nicz­nej spo­wo­do­wa­ło ko­niecz­ność ure­gu­lo­wa­nia no­wych, do­dat­ko­wych spo­so­bów jej udo­stęp­nia­nia. Oprócz do­tych­cza­so­wych (tj. do wglą­du, po­przez spo­rzą­dze­nie wy­cią­gów, od­pi­sów lub ko­pii oraz po­przez wy­da­nie ory­gi­na­łu za po­kwi­to­wa­niem od­bio­ru i z za­strze­że­niem zwro­tu) po­ja­wi­ło się udo­stęp­nia­nie:

• po­przez spo­rzą­dze­nie jej wy­dru­ków,
• za po­śred­nic­twem środ­ków ko­mu­ni­ka­cji elek­tro­nicz­nej,
• na in­for­ma­tycz­nym no­śni­ku da­nych.

Za­tem podmiot pro­wa­dzą­cy elek­tro­nicz­ną do­ku­men­ta­cję me­dycz­ną jest zo­bo­wią­za­ny za­pew­nić moż­li­wość jej udo­stęp­nie­nia w po­wyż­szy spo­sób, z za­cho­wa­niem in­te­gral­no­ści oraz ochro­ny da­nych oso­bo­wych. W przy­pad­ku, gdy do­ku­men­ta­cja pro­wa­dzo­na w po­sta­ci elek­tro­nicz­nej jest udo­stęp­nia­na w po­sta­ci pa­pie­ro­wych wy­dru­ków, oso­ba upo­waż­nio­na przez podmiot po­twier­dza ich zgod­ność z do­ku­men­ta­cją w po­sta­ci elek­tro­nicz­nej i opa­tru­je swo­im ozna­cze­niem, za­wie­ra­ją­cym imię, na­zwi­sko, sta­no­wi­sko i pod­pis.

Do­dat­ko­we wy­mo­gi tech­nicz­ne przy do­ku­men­ta­cji elek­tro­nicz­nej

Sz­cze­gó­ło­we wy­mo­gi do­ty­czą­ce do­ku­men­ta­cji w po­sta­ci elek­tro­nicz­nej zo­sta­ły ure­gu­lo­wa­ne w roz­dzia­le 9. przy­wo­ła­ne­go na wstę­pie roz­po­rzą­dze­nia. Ma­ją one cha­rak­ter zwłasz­cza tech­nicz­ny i in­for­ma­tycz­ny, wo­bec cze­go ich przy­wo­ły­wa­nie tu w ca­ło­ści by­ło­by nie­ce­lo­we. Wspo­mni­my je­dy­nie, że do­ku­men­ta­cja elek­tro­nicz­na mu­si być pro­wa­dzo­na w sys­te­mie telein­for­ma­tycz­nym za­pew­nia­ją­cym, w szcze­gól­no­ści:

• za­bez­pie­cze­nie do­ku­men­ta­cji przed uszko­dze­niem lub utra­tą;
• in­te­gral­ność tre­ści do­ku­men­ta­cji i me­ta­da­nych po­le­ga­ją­cą na za­bez­pie­cze­niu przed wpro­wa­dza­niem zmian, z wy­jąt­kiem zmian wpro­wa­dza­nych w ra­mach usta­lo­nych i udo­ku­men­to­wa­nych pro­ce­dur;
• sta­ły do­stęp do do­ku­men­ta­cji dla osób upraw­nio­nych oraz za­bez­pie­cze­nie przed do­stępem osób nieupraw­nio­nych;
• iden­ty­fi­ka­cję oso­by do­ko­nu­ją­cej wpi­su oraz oso­by udzie­la­ją­cej świad­czeń zdro­wot­nych i do­ku­men­to­wa­nie do­ko­ny­wa­nych przez te oso­by zmian w do­ku­men­ta­cji i me­ta­da­nych;
• funk­cjo­nal­ność wy­dru­ku do­ku­men­ta­cji.

In­for­ma­ty­za­cja w sfe­rze ochro­ny zdro­wia nie jest już tyl­ko me­lo­dią przy­szło­ści, lecz sta­je się rze­czy­wi­sto­ścią. Wnio­ski do re­je­stru podmio­tów wy­ko­nu­ją­cych dzia­łal­ność lecz­ni­czą wy­ma­ga­ją skła­da­nia ich w wer­sji elek­tro­nicz­nej, przy wy­ko­rzy­sta­niu pod­pi­su elek­tro­nicz­ne­go lub tzw. pro­fi­lu za­ufa­ne­go. Spra­woz­daw­czość wzglę­dem NFZ rów­nież do­ko­ny­wa­na jest elek­tro­nicz­nie. Od 1 stycz­nia 2016 ro­ku le­ka­rze mo­gą wy­sta­wiać elek­tro­nicz­ne zwol­nie­nia le­kar­skie (e-ZLA), a moż­li­wość ich wy­sta­wia­nia w wer­sji pa­pie­ro­wej zo­sta­ła utrzy­ma­na tyl­ko do koń­ca 2017 ro­ku. Przy­kła­dy moż­na by tu mno­żyć. Wpraw­dzie pro­wa­dze­nie w for­mie elek­tro­nicz­nej do­ku­men­ta­cji me­dycz­nej nie jest jesz­cze obo­wiąz­ko­we, jed­nak z uwa­gi na pącz­ku­ją­cą do­oko­ła in­for­ma­ty­za­cję, co­raz trud­niej już w tej chwi­li bez niej funk­cjo­no­wać. Wy­da­je się za­tem war­te roz­wa­że­nia jej wdro­że­nie już obec­nie.