Jak wygląda prawidłowo prowadzona karta pacjenta?

Karta pacjenta kojarzy nam się zazwyczaj z tabelką, która jest uzupełniana o historię choroby oraz o informacje dotyczące naszego stanu zdrowia. Karta pacjenta jest przekazywana lekarzowi przez rejestratorkę, ilekroć rezerwujemy wizytę w przychodni. Jednak ta, z którą spotykamy się zawsze na wizycie w przychodni, to nie jedyna forma karty pacjenta, bo może ona przybrać również inne formy.

Karta pacjenta może być prowadzona w formie papierowej lub elektronicznej i stanowić:

• plastikową kartę podobną wyglądem do karty debetowej umożliwiającą skorzystanie z usług prywatnej placówki medycznej, np. Medicover, Luxmed, Enel-med, Compensa, itp.
• kartę zawierającą dane, którą pacjent okazuje lekarzowi.

Pod pojęciem karty pacjenta możemy rozumieć również dokumentację medyczną, czyli historię choroby zawierającą dane pacjenta oraz przebieg procesu leczenia opisane przez lekarza.

Dokumentacja medyczna to zbiór danych dotyczący korzystania przez pacjenta z udzielanych mu świadczeń zdrowotnych, a więc:

• historia choroby pacjenta,
• zalecenia lekarzy,
• wyniki badań lekarskich itp.

Prowadzi ją każdy szpital i przychodnia. Prawidłowo prowadzona dokumentacja (zgodna z wymaganiami ochrony danych medycznych) powinna zawierać dane pacjenta, być zapisana w sposób czytelny i zrozumiały dla innych lekarzy, jak i dla wszystkich osób mających do niej dostęp. Każdy wpis lekarza powinien zawierać datę oraz podpis. Do notatki lekarz dołącza wyniki badań oraz wszelkie inne dodatkowe dokumenty mające służyć udokumentowaniu zaleceń oraz przebiegu leczenia.

Elektroniczna karta pacjenta

Od niedawna, logując się na oficjalnym portalu pacjenta, mając prawo do świadczeń zdrowotnych z tytułu opłacanych składek, możemy mieć na bieżąco dostęp do naszej karty pacjenta. Dzięki Internetowemu Kontu Pacjenta (IKP) możemy widzieć historię i przebieg leczenia, zalecenia lekarzy, mamy dostęp do kodów recept oraz do skierowań do poradni specjalistycznych. Jest to duże ułatwienie, dzięki któremu możemy szybciej zdobyć interesujące, ważne dla nas informacje. Elektroniczna karta pacjenta zdecydowanie usprawnia także system opieki zdrowotnej oraz pracę ośrodków zdrowia.

Jak długo przechowuje się dokumentację medyczną?

Zgodnie z ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, dokumentację medyczną przechowuje się przez okres 20 lat, począwszy od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano w niej ostatniego wpisu. Są od tej zasady wyjątki, w których dokumentację przechowuje się przez:

• 30 lat – w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała albo zatrucia;
• 30 lat – w przypadku dokumentacji medycznej, która zawiera dane niezbędne do monitorowania historii krwi i jej składników,
• 10 lat – zdjęcia rentgenowskie (w postaci kliszy RTG), które są przechowywane poza dokumentacją medyczną pacjenta.

Inne dokumenty, takie jak skierowania na badania i zalecenia lekarza, są przechowywane:

• 5 lat, począwszy od końca roku kalendarzowego, w którym pacjent otrzymał świadczenie zdrowotne na tej podstawie,
• 2 lata, począwszy od końca roku kalendarzowego, w którym było wystawione skierowanie – w sytuacji, gdy świadczenie zdrowotne nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta w ustalonym terminie (o ile sam nie odebrał skierowania),
• dla dzieci, które nie ukończyły 2. roku życia, okres przechowywania dokumentacji to aż 22 lata.

Dostęp do dokumentacji medycznej

Zgodnie z Ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, pacjent ma prawo dostępu do swojej dokumentacji medycznej i może upoważnić do niej inne, wskazane przez siebie osoby. W zakresie obowiązków podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych leży umożliwienie pacjentowi lub osobie przez niego upoważnionej złożenia wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej w dowolnej formie. Ustawa nie definiuje, w jakiej formie osoba może ubiegać się o udostępnienie dokumentacji, stąd pacjent lub jego pełnomocnik może wnioskować w formie pisemnej, ustnej lub za pośrednictwem dostępnych środków komunikacji elektronicznej.