O czym należy wiedzieć przed udostępnieniem dokumentacji medycznej?

Jarosław Peplinski

Udostępnianie dokumentacji medycznej, a zwłaszcza odmowa jej udostępnienia, niejednokrotnie budzi wątpliwości personelu przychodni. Z tego artykułu dowiesz się komu można udostępnić dokumentację, w jakiej formie, jak należy to udokumentować oraz kto za to wszystko zapłaci.

Komu można udostępnić dokumentację medyczną?

Dokumentację medyczną można udostępnić pacjentowi lub jego przedstawicielowi lub osobie upoważnionej przez pacjenta. W przypadku jego śmierci, dokumentacja zostaje udostępniona osobie, którą pacjent upoważnił do tego za życia lub osobie, która w chwili śmierci pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym. Dokumentacja może zostać udostępniona osobie bliskiej, a więc małżonkowi, krewnemu lub powinowatemu do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawicielowi ustawowemu, osobie pozostającej we wspólnym pożyciu lub osobie wskazanej przez pacjenta.

Należy jednak pamiętać w tej sytuacji o możliwości wyrażenia sprzeciwu przez inną osobę bliską. Możliwe jest również wyrażenie sprzeciwu za życia przez samego pacjenta. Co w takiej sytuacji? W przypadku takiego sporu, zgodę na udostępnienie dokumentacji wyraża sąd.

Choćby ze względu na uproszczenie ewentualnego postępowania, warto zadbać o rzetelne zbieranie i przechowywanie upoważnień oraz dokonywanie wszelkich adnotacji w dokumentacji medycznej. Nie wolno też udostępniać dokumentacji medycznej osobie do tego nieuprawnionej, co wiąże się z koniecznością przeprowadzenia skutecznej weryfikacji tożsamości wnioskodawcy.

To jednak nie koniec podmiotów uprawnionych do uzyskania dokumentacji medycznej pacjenta. Dokumentacja medyczna, choć bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację pacjenta, można udostępnić również szkole wyższej lub instytutowi badawczemu w celach naukowych.

Ponadto, katalog podmiotów uprawnionych został określony w przepisie art. 26 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z jego brzmieniem, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną m.in.:

• podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli jest to niezbędne do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych,
• organom władzy publicznej, jak choćby Rzecznik Prawa Pacjenta czy Narodowemu Funduszowi Zdrowia,
• zakładom ubezpieczeń.

W jakiej formie należy udostępnić dokumentację medyczną?

Dokumentacja medyczna może być udostępniona na różne sposoby:

• do wglądu, na miejscu, z możliwością sporządzenia notatek lub zdjęć,
• przez sporządzenie wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku,
• przez wydanie oryginału – w takim przypadku należy pamiętać o udokumentowaniu potwierdzenia odbioru i zastrzeżeniu zwrotu po jej wykorzystaniu,
• za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej,
• na informatycznym nośniku danych.

Za potwierdzeniem odbioru oraz z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu udostępniane są również zdjęcia rentgenowskie wykonane na kliszy.

W czasach digitalizacji dokumentacji medycznej szczególnie istotnymi sposobami wydają się być dwa ostatnie. Jest tak z uwagi na ryzyka związane z ich wykorzystaniem. W przypadku komunikacji elektronicznej, należy pamiętać o wyborze odpowiedniego systemu do komunikacji, szyfrowaniu transmisji danych, czy samych dokumentów przesyłanych w formie załącznika. W przypadku wykorzystania nośników danych, należy mieć na uwadze ryzyko wynikające z podłączania nieznanych urządzeń.

Zalecanym działaniem jest ograniczenie się do własnych nośników. Podpięcie urządzeń z niesprawdzonego źródła może prowadzić do poważnych konsekwencji, np. w wyniku zawirusowania sieci placówki.

Kluczowym z punktu widzenia bezpieczeństwa prawnego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych jest prawidłowe udokumentowanie każdego udostępnienia dokumentacji. Z jednej strony jest to wymóg prawny wynikający z ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, z drugiej, skuteczny sposób na zabezpieczenie interesów placówki.

Wykaz udostępnień powinien obejmować co najmniej:

• imię (imiona) i nazwisko pacjenta, którego dotyczy dokumentacja medyczna,
• sposób udostępnienia dokumentacji medycznej,
• zakres udostępnionej dokumentacji medycznej,
• imię (imiona) i nazwisko osoby innej niż pacjent, której została udostępniona dokumentacja medyczna, a w przypadkach innych podmiotów uprawnionych, nazwę uprawnionego organu lub podmiotu,
• imię (imiona) i nazwisko oraz podpis osoby, która udostępniła dokumentację medyczną,
• datę udostępnienia dokumentacji medycznej.

Kto pokrywa koszty udostępnienia dokumentacji?

Placówka może pobrać opłatę ustaloną z uwzględnieniem stawek maksymalnych z art. 28 ust. 4 i 5 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Za udostępnienie dokumentacji medycznej może więc zapłacić pacjent lub inna osoba chcąca uzyskać dostęp do dokumentacji.

Trzeba jednak pamiętać, że koszt udostępnienia dokumentacji poniesie placówka, kiedy:

• dokumentacja jest udostępniana we wskazanym zakresie po raz pierwszy,
• dokumentacja jest udostępniana w związku z postępowaniem w sprawie przyznania świadczenia kompensacyjnego, prowadzonym przez Rzecznika Praw Pacjenta (przepis obowiązuje od 27 stycznia 2022 r.),
• w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych.

Opłaty nie pobiera się również od Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz Agencji Badań Medycznych.

O czym powinieneś pamiętać przy udostępnianiu dokumentacji medycznej?

Dokumentacja medyczna jest udostępniana pacjentowi, osobie bliskiej lub innej osobie upoważnionej przez pacjenta. Możliwe jest wyrażenie przez pacjenta sprzeciwu wobec udostępnienia dokumentacji medycznej osobie bliskiej po jego śmierci. Sprzeciw mogą wyrazić również inne osoby bliskie. W takich sytuacjach decyduje sąd. Dokumentacja może zostać udostępniona również innym podmiotom określonym przepisami ustawy.

Dokumentacja medyczna może być udostępniona przez wgląd lub jej wydanie, w kopii lub oryginale, zarówno w wersji papierowej, jak i elektronicznej. W zależności od okoliczności, koszt udostępnienia dokumentacji medycznej poniesie placówka lub pacjent. Udostępnienie dokumentacji medycznej należy udokumentować.